Medikare Definīcijas: Svarīgi Zināt Terminus

2024 Autors: Jesus Peterson | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-17 11:20

Izpratne par Medicare noteikumiem un izmaksām var palīdzēt plānot veselības aprūpes vajadzības. Bet, lai patiesi izprastu Medicare, vispirms ir jāiepazīstas ar dažiem svarīgiem - tomēr bieži vien mulsinošiem - terminiem.

Pat ja jūs iepriekš esat nodarbojies ar apdrošināšanu, Medicare ir sava valoda, un tā izmanto īpašus vārdus un frāzes, kas attiecas tikai uz tās plāniem un pārklājumu. Zinot, ko šie termini nozīmē un kā tie attiecas uz Medicare, var palīdzēt sakārtot informāciju, orientēties procesā un izdarīt labāko iespējamo veselības aprūpes izvēli.

Šie ir visizplatītākie termini, kurus jūs varat redzēt, izpētot savas Medicare iespējas:

Amyotrophic laterālā skleroze (ALS)

ALS ir stāvoklis, kas izraisa muskuļu pasliktināšanos un galu galā noved pie nāves. To sauc arī par Lou Gehrig slimību, kas nosaukta pēc lielākās līgas beisbola spēlētāja Lou Gehrig, kurš nomira no ALS 1941. gadā.

Ja jums ir ALS, jūs esat tiesīgs saņemt Medicare pat tad, ja neesat 65 gadus vecs. Jūs esat tiesīgs uzreiz - bez 2 gadu nogaidīšanas perioda, kas parasti nepieciešams Medicare saņemšanai, ja esat jaunāks par 65 gadiem un esat hroniska invaliditāte.

Katastrofāls pārklājums

Sākot saņemt tā saukto katastrofālo pārklājumu, sasniedziet maksimālo summu, ko gadā izmaksā recepšu medikamenti.

2020. gadā katastrofālais segums sākas ar 6 350 USD. Kad esat sasniedzis šo summu, par pārējo pabalsta gadu jums būs jāmaksā tikai neliela līdzmaksājuma summa vai korespondēšanas apdrošināšana.

Medikare un medicaid pakalpojumu centri (CMS)

CMS ir federāla aģentūra, kas pārrauga Medicare un Medicaid, kā arī iespējas, kas ar tām slēdz līgumus. CMS publicētie noteikumi nodrošina, ka visas iestādes, kas pieņem Medicare un Medicaid par samaksu, atbilst noteiktiem standartiem.

Prasīt

Prasība ir maksājuma pieprasījums, kas nosūtīts uz tādu apdrošināšanas plānu kā Medicare. Pēc tam vai nu Medicare, vai apdrošināšanas sabiedrība, kas nodrošina apdrošināšanu, apstrādā prasību un samaksā pakalpojumu sniedzējam (veselības aprūpes speciālistam vai iestādei). Medicare vai apdrošināšanas sabiedrība var noraidīt prasību, ja pakalpojums netiek segts vai ja nav izpildīti nepieciešamie nosacījumi.

Apdrošināšana

Pakalpojuma kopapdrošināšanas izmaksas ir procentos no kopējām izmaksām, par kurām esat atbildīgs. Medicare B daļas kopapdrošināšana ir 20 procenti no Medicare apstiprinātā pakalpojuma, uz kuru attiecas visvairāk pakalpojumu. Tas nozīmē, ka Medicare maksās 80 procentus no izmaksām, bet jūs samaksāsit atlikušos 20 procentus.

Copay

Kopmaksājums jeb līdzmaksājums ir noteikta summa, ko maksājat par noteiktu pakalpojumu. Jūsu plāns sedz atlikušās izmaksas. Piemēram, jūsu Medicare Advantage plānā varētu būt 25 USD kopijas par katru ārsta apmeklējumu.

Pārklājuma plaisa

Segumu starpība, ko sauc arī par donuts caurumu, attiecas uz periodu, kurā jūs, iespējams, maksāsit vairāk par savām recepšu zālēm. 2020. gadā, tiklīdz jūs un jūsu Medicare D daļas plāns esat samaksājis kopumā 4 020 USD par jūsu receptēm, jūs oficiāli atrodaties pārklājuma trūkumā. Šis periods beidzas, kad esat sasniedzis 6350 USD, kas nepieciešami, lai saņemtu katastrofālu segumu.

Agrāk šī pārklājuma atšķirība ļāva Medicare saņēmējiem maksāt no savas kabatas par visiem saviem parakstītajiem medikamentiem. Bet nesen veiktās izmaiņas Affordable Care Act apdrošināšanas likumos ir ļāvušas šo plaisu vieglāk pārvaldīt.

Sākot ar 2020. gada 1. janvāri, tā vietā, lai samaksātu 100 procentus no savas kabatas, jūs maksāsiet 25 procentus no izmaksām par segtajām ģenēriskajām un firmas zīmolu zālēm, kamēr atrodaties pārklājuma trūkumā.

Atskaitāms

Atskaitāms ir summa, kas jums jāmaksā no kabatas par pakalpojumu, pirms jūsu Medicare plāns segs jebkādas izmaksas. 2020. gadā Medicare B daļas atskaitījums ir 198 USD.

Tātad par veselības aprūpes pakalpojumiem jūs maksāsit pirmos 198 USD no kabatas. Pēc tam jūsu Medicare plāns sāks maksāt.

Virtulis caurums

Zīmējumu caurums ir vēl viens termins, ko izmanto, lai aprakstītu seguma starpību starp D daļas maksājuma limitu un gada maksimālo maksājumu.

Izturīgs medicīniskais aprīkojums (DME)

DME ietver medicīniskos piederumus, kas jums varētu būt nepieciešami jūsu mājās, lai pārvaldītu stāvokli. DME ietilpst tādas lietas kā mājas skābekļa tvertnes un piederumi vai pārvietošanās palīglīdzekļi, piemēram, staigulīši. Jūsu Medicare B daļas plāns attiecas uz DME, kuru jums ir pasūtījis Medicare apstiprināts ārsts.

Nieru slimība beigu stadijā (ESRD)

ERAB ir nieru slimības pēdējā stadija, ko sauc arī par nieru slimību. Cilvēku ar ESRD nieres vairs nefunkcionē. Viņiem nepieciešama dialīzes ārstēšana vai nieru transplantācija.

Ja jums ir ESRD, jūs varat saņemt Medicare bez divu gadu gaidīšanas perioda, pat ja esat jaunāks par 65 gadiem.

Papildu palīdzība

Papildu palīdzība ir Medicare programma, kas palīdz dalībniekiem segt Medicare D daļas izmaksas. Papildu palīdzības programmas ir balstītas uz jūsu ienākumiem un var jums palīdzēt ar apdrošināšanu vai prēmijām.

Formulary

Preparāts ir to zāļu saraksts, kuras aptver konkrētais D daļas plāns. Ja jūs lietojat zāles, kas nav norādītas jūsu plāna receptēs, jums būs jāmaksā no savas kabatas vai jālūdz ārstam izrakstīt līdzīgas zāles, kuras ietilpst jūsu plānā.

Vispārējais uzņemšanas periods

Jūs varat reģistrēties oriģinālajā Medicare (A un B daļā) katru gadu no 1. janvāra līdz 31. martam. Tas ir pazīstams kā vispārējais reģistrācijas periods. Lai izmantotu šo logu, jums būs jābūt tiesīgam uz Medicare, bet vēl nesaņemsit pārklājumu.

Veselības uzturēšanas organizācijas (HMO) plāni

Medicare Advantage (C daļa) plānus var piedāvāt dažādos formātos, atkarībā no jūsu atrašanās vietas. HMOs ir populārs Advantage plāna tips. Izmantojot HMO, jums ir jāizmanto noteikts veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un iestāžu tīkls, ja vēlaties, lai jūsu Medicare plāns sedz izmaksas. Jums var būt nepieciešams izvēlēties galveno ārstu un saņemt šī ārsta nosūtījumus, ja vēlaties redzēt speciālistus.

Ar ienākumiem saistītā ikmēneša korekcijas summa (IRMAA)

Medikare saņēmēji, kas nopelna vairāk nekā USD 87 000, maksās vairāk nekā standarta USD 144,60 USD ikmēneša prēmija. Šo paaugstināto prēmiju sauc par IRMAA. Jo lielāki būs jūsu ienākumi, jo lielāka būs jūsu IRMAA, nepārsniedzot USD 491,60.

Sākotnējais uzņemšanas periods

Sākotnējais uzņemšanas periods ir 7 mēnešu logs, kas sākas 3 mēnešus pirms 65. dzimšanas dienas mēneša. Tas ir tad, kad jūs pirmo reizi varat reģistrēties Medicare. Uzņemšanas periods beidzas 3 mēnešus pēc dzimšanas dienas mēneša.

Piemēram, ja 2020. gada augustā apritēs 65 gadi, sākotnējais uzņemšanas periods ilgst no 2020. gada maija līdz 2020. gada novembrim.

Par novēlotu iestāšanos sods

Ja jūs neiereģistrējaties B daļā, kad pirmo reizi kļūstat tiesīgs saņemt Medicare, tad, reģistrējoties, jums, iespējams, būs jāmaksā novēlota reģistrācijas maksa.

Parasti jūs maksāsiet papildu 10 procentus par katru gadu, kurā netika uzņemts. Līgumsoda summa tiek pievienota ikmēneša prēmijas maksājumam.

Jums nebūs jāmaksā novēlota reģistrēšanās soda nauda, ja jūs pretendējat uz īpašu reģistrācijas periodu.

Medicaid

Medicaid ir veselības apdrošināšanas programma, kas paredzēta personām ar ierobežotiem ienākumiem. Medicaid programmas administrē katrs štats, tāpēc noteikumi un precīza programmas informācija var atšķirties.

Ja jūs pretendējat uz Medicaid, jūs varat to izmantot kopā ar Medicare un samazināt vai novērst savus papildu izdevumus.

Medicare Advantage (C daļa)

Medicare Advantage plāni tiek saukti arī par Medicare C daļas plāniem. Tos piedāvā privāti uzņēmumi, kas slēdz līgumus ar Medicare.

Priekšrocību plāni aizstāj oriģinālo Medicare (A un B daļa). Visiem Medicare Advantage plāniem jāaptver viss, kas attiecas uz A un B daļu. Turklāt daudzi plāni piešķir papildu pārklājumu tādām lietām kā zobu kopšana, redzes pakalpojumi vai medikamenti.

Medicare Advantage plāniem ir savas prēmijas, atskaitījumi un citas papildu izmaksas.

Medikare apstiprināta summa

Medicare ir noteikusi cenas, kuras maksās par veselības aprūpes pakalpojumiem. Šo noteikto cenu sauc par Medicare apstiprināto summu. Visas veselības aprūpes iestādes, kas pieņem Medicare, ir vienojušās iekasēt šīs apstiprinātās summas par pakalpojumiem.

Medikare A daļa

Medicare A daļa ir apdrošināšana slimnīcā. Tas sedz jūsu uzturēšanos slimnīcā, kā arī uzturēšanos ilgstošas aprūpes iestādēs. Jūs varat arī saņemt informāciju par mājas veselību vai slimnīcas aprūpi.

Medikare B daļa

Medicare B daļa ir medicīniskā apdrošināšana. Tas aptver tādas lietas kā ārstu vizītes, speciālistu vizītes, garīgo veselību un izturīgu medicīnisko aprīkojumu. B daļa attiecas arī uz neatliekamo medicīnisko palīdzību un neatliekamās palīdzības numuru apmeklējumiem. Plašāku informāciju par to, ko B daļa aptver, varat atrast Medicare vietnē.

Medikare C daļa

Medicare Advantage dažreiz tiek saukta par Medicare C daļu. Abi termini attiecas uz vienu un to pašu programmu. Tātad C daļas plāns ir priekšrocību plāns.

Medikare D daļa

Medicare D daļā ir paredzēts atsevišķs recepšu medikamentu klāsts. Medikare A un B daļas piedāvā tikai ierobežotu ambulatoro recepšu zāļu klāstu, tāpēc daži saņēmēji izvēlas iegādāties papildu segumu ar D daļas plānu. Jūsu D daļas plānam būs atsevišķa piemaksa.

Medicare krājkonti

Medicare krājkonts (MSA) ir Medicare Advantage plāna veids ar lielu atskaitāmu un pievienotu krājkontu. MSA plāno iemaksāt naudu krājkontā, kuru varēs izmantot, lai apmaksātu savus medicīniskos izdevumus, pirms esat saņēmis atskaitījumu.

Medigap plāni

Medigap plāni ir papildplāni, kas palīdz jums segt sākotnējā Medicare papildu izmaksas. Ir 10 dažādi Medigap plāni.

Šos plānus piedāvā uzņēmumi, kas slēdz līgumus ar Medicare. Jūsu Medigap izmaksas var atšķirties atkarībā no jūsu valsts.

Atvērts uzņemšanas periods

Atvērtie reģistrēšanās periodi notiek noteiktā laikā katru gadu no 15. oktobra līdz 7. decembrim. Atvērtajā reģistrācijas logā varat reģistrēties Advantage plānam, iegādāties Medigap un daudz ko citu.

Sākotnējā uzņemšana

Sākotnējais uzņemšanas periods ir tad, kad pirmo reizi reģistrējaties Medicare. Tas bieži notiek sākotnējā uzņemšanas periodā 7 mēnešu logā ap jūsu 65. dzimšanas dienu. Ja esat jaunāks par 65 gadiem, tas var būt arī 2 gadi pēc tam, kad sākat saņemt sociālās apdrošināšanas invaliditātes pabalstus.

Oriģināls Medicare

Medikare daļas A un B kopā tiek sauktas par oriģinālām Medicare vai tradicionālām Medicare. Original Medicare neietver C daļu (Priekšrocību plāni), D daļu vai Medigap plānus.

Izmaksas no kabatas

Jūsu izmaksas no kabatas ir summas, ko maksājat par savu veselības aprūpi. Tajos var ietilpt jūsu atskaitāmā summa, kopapdrošināšanas un līdzmaksājuma summas.

Maksimums ārpus kabatas

Maksimālais pieejamais naudas daudzums ir naudas summas maksimālais apmērs, kuru jūs maksāsiet par apstiprinātiem veselības aprūpes pakalpojumiem konkrētā gadā. Kad esat sasniedzis šo summu, Medicare segs visas izmaksas par šiem apstiprinātajiem pakalpojumiem.

Maksimums ārpus kabatas iekļauj iemaksas un kopapdrošināšanas summas. Tikai Medicare Advantage (C daļa) plāni tos satur. Katrs Medicare Advantage plāns var iestatīt šo summu, tāpēc tā var atšķirties. 2020. gadā maksimālais kabatas fonds nedrīkst pārsniegt USD 6700 gadā.

Iesaistītais nodrošinātājs

Iesaistītais pakalpojumu sniedzējs ir veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs, kurš noslēdz līgumu ar Medicare par pakalpojuma sniegšanu vai kurš ir tīkla sastāvdaļa HMO vai PPO plānam. Iesaistītie pakalpojumu sniedzēji ir vienojušies pieņemt Medicare apstiprināto summu par pakalpojumiem un izturēties pret Medicare saņēmējiem.

Vēlamo pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO) plāni

PPO ir vēl viens populārs Medicare Advantage plāna veids. Tāpat kā HMO, PPO strādā ar noteiktu pakalpojumu sniedzēju tīklu. Tomēr ar PPO jūs varat doties ārpus sava tīkla, ja vēlaties maksāt lielākas līdzmaksājuma vai kopapdrošināšanas summas.

Piemaksa

Prēmija ir ikmēneša summa, kuru maksājat par apdrošināšanas segumu. Tā kā vairums cilvēku par Medicare A daļu nemaksā prēmijas, parasti jums jāmaksā prēmija tikai par B daļu, ja jums ir oriģināls Medicare. B daļas prēmija 2020. gadā ir USD 144,60.

Medicare Advantage, D daļas plānus un Medigap plānus pārdod privātas apdrošināšanas kompānijas. Tie var iekasēt atšķirīgu prēmiju atkarībā no jūsu izvēlētā uzņēmuma vai plāna.

Primārās aprūpes sniedzējs (PCP)

Jūsu PCP ir ārsts, kurš redz jūs par ikdienas un profilaktisko aprūpi, piemēram, ikgadēju fizisko palīdzību. Saskaņā ar dažiem Medicare Advantage HMO plāniem jums būs jāstrādā ar tīkla PCP. Un, ja jums nepieciešama specializēta aprūpe, PCP būs jāiesniedz nosūtījums jūsu plānam, lai segtu šo aprūpi.

Privātās maksas par pakalpojumu (PFFS) plāni

PFFS plāns ir retāk sastopams Medicare Advantage plāna veids, kuram nav tīkla vai kurā jums ir nepieciešams primārais ārsts. Tā vietā jūs maksāsiet noteiktu summu par katru pakalpojumu, ko saņemat no jebkura Medicare apstiprināta objekta.

Īpašu vajadzību plāni (SNP)

Daži uzņēmumi piedāvā Medicare Advantage plānus, kas pazīstami kā SNP. SNiP ir paredzēts saņēmējiem ar īpašām finansiālām vai veselības aprūpes vajadzībām.

Piemēram, jūs varētu redzēt SNP īpaši:

• cilvēki, kas dzīvo aprūpes iestādēs
• cilvēki ar ierobežotiem ienākumiem
• cilvēki, kuri pārvalda hronisku slimību, piemēram, diabētu

Īpašais uzņemšanas periods (SEP)

SEP ir logs, kas ļauj reģistrēties Medicare ārpus sākotnējā vai vispārējā reģistrācijas laika. SEP rodas, ja notiek lielas dzīves pārmaiņas, piemēram, pārceļoties uz jaunu pārklājuma zonu vai aizejot no darba, kas nodrošināja jūsu veselības apdrošināšanu.

Pēc izmaiņām vai dzīves gadījuma jums būs pieejams 8 mēnešu laika posms, lai reģistrētos Medicare. Ja jūs reģistrējaties šajā laika posmā, jūs nemaksāsit kavējuma naudu par iestāšanos.

Sociālā nodrošinājuma pārvalde (SSA)

Sociālā nodrošinājuma pārvalde (SSA) ir federāla aģentūra, kas pārrauga pensionēšanās un invaliditātes pabalstus. Ja saņemat SSA priekšrocības, jūs varat saņemt Medicare A daļu bez maksas. Ja 2 gadus esat saņēmis sociālās drošības invaliditātes pabalstus, jūs automātiski reģistrēsities Medicare, pat ja esat jaunāks par 65 gadiem.

Divu gadu gaidīšanas periods

Jūs varat saņemt Medicare, ja esat jaunāks par 65 gadiem un jums ir hroniska invaliditāte. Jums būs jākvalificējas sociālās apdrošināšanas ienākumiem un jāsaņem tie 2 gadus pirms Medicare seguma sākuma. To sauc par 2 gadu gaidīšanas periodu.

Ir svarīgi atzīmēt, ka šis 2 gadu nogaidīšanas periods neattiecas uz cilvēkiem ar ESRD vai ALS.

Darba kredītpunkti

Darba kredītpunkti nosaka jūsu piemērotību sociālā nodrošinājuma pabalstiem un A daļas bez piemaksām. Jūs nopelnāt darba kredītus ar likmi 4 gadā - un jums parasti būs nepieciešami 40 kredītpunkti, lai saņemtu bez piemaksas A daļas vai SSA pabalstus. Jaunāki darbinieki, kuri kļūst par invalīdiem, var iegūt mazāk kredītpunktu.

Informācija šajā vietnē var jums palīdzēt pieņemt personīgus lēmumus par apdrošināšanu, taču tā nav paredzēta, lai sniegtu konsultācijas par jebkādu apdrošināšanas vai apdrošināšanas produktu iegādi vai lietošanu. Healthline Media nekādā veidā neveic apdrošināšanas uzņēmējdarbību un nav licencēta kā apdrošināšanas sabiedrība vai ražotājs nevienā ASV jurisdikcijā. Healthline Media neiesaka un neapstiprina trešās puses, kas var veikt apdrošināšanas uzņēmējdarbību.