Kāpēc es saņēmu Medicare atteikuma vēstuli?
Medikare dažādu iemeslu dēļ var izdot atteikuma vēstules. Šo iemeslu piemērs:
- Jūs saņēmāt pakalpojumus, kurus jūsu plāns neuzskata par medicīniski nepieciešamiem.
- Jums ir Medicare Advantage (C daļa) plāns, un jūs devāties ārpus pakalpojumu sniedzēja tīkla, lai saņemtu aprūpi.
- Jūsu recepšu zāļu plāna formulējumā nav iekļautas zāles, kuras ārsts izrakstījis.
- Jūs esat sasniedzis savu dienu skaitu, kuru laikā jūs varat saņemt aprūpi kvalificētā aprūpes iestādē.
Kad saņemat Medicare atteikuma vēstuli, tajā parasti ir konkrēta informācija par lēmuma pārsūdzēšanu. Šajā rakstā sīkāk aprakstīsim apelācijas procesu.
Nolieguma burtu veidi
Medicare var jums nosūtīt dažāda veida atteikuma vēstules. Šeit mēs apspriedīsim dažus izplatītus vēstuļu veidus, kurus jūs varētu saņemt.
Vispārējs paziņojums vai paziņojums par medikamenta neattiecināšanu
Ja Medicare pārtrauks segt aprūpi, ko saņemat no ambulatorās rehabilitācijas iestādes, mājas veselības aģentūras vai kvalificētas aprūpes iestādes, jūs saņemsit paziņojumu par medicīnisko apdrošināšanu bez apdrošināšanas. Dažreiz Medicare var paziņot medicīnas pakalpojumu sniedzējam, kurš pēc tam sazinās ar jums. Jums jāpaziņo vismaz 2 kalendārās dienas pirms pakalpojumu beigām.
Papildu paziņojums par kvalificētu aprūpes centru
Šī vēstule informēs jūs par gaidāmo pakalpojumu vai priekšmetu kvalificētā aprūpes iestādē, ko Medicare nesedz. Šajā gadījumā Medicare ir uzskatījis, ka pakalpojums nav medicīniski pamatots un nepieciešams. Pakalpojums var tikt uzskatīts arī par brīvības atņemšanu (nav saistīts ar medicīnu), kas netiek segts.
Jūs varat saņemt šo paziņojumu arī tad, ja esat tuvu sanāksmei vai pārsniedzat atļautās dienas saskaņā ar Medicare A daļu.
Iepriekšējs paziņojums par samaksu par pakalpojumu
Šis paziņojums tiek sniegts, kad Medicare ir atteikusi pakalpojumus saskaņā ar B daļu. Iespējamo atteikto pakalpojumu un priekšmetu piemēri ir daži terapijas veidi, medicīniskās preces un laboratorijas testi, kas netiek uzskatīti par medicīniski nepieciešamiem.
Paziņojums par medicīniskās apdrošināšanas atteikumu (integrēts paziņojums par atteikumu)
Šis paziņojums ir paredzēts Medicare Advantage un Medicaid saņēmējiem, tāpēc to sauc par Integrētu atteikuma paziņojumu. Tā var pilnībā vai daļēji liegt segumu vai paziņot, ka Medicare pārtrauc vai samazina iepriekš atļauto ārstēšanas kursu.
Kā iesniegt apelāciju?
Ja jūtat, ka Medicare ir pieļāvis kļūdu, liedzot segumu, jums ir tiesības lēmumu pārsūdzēt. Piemēri, kad jūs varētu vēlēties iesniegt apelāciju, ir noraidīta prasība par pakalpojumu, recepšu medikamentu, testu vai procedūru, kas, jūsuprāt, ir medicīniski nepieciešama.
Tas, kā jūs iesniedzat apelāciju, bieži ir atkarīgs no tā, kurā Medicare daļā prasība ietilpst. Šeit ir īss ceļvedis par to, kad un kā iesniegt prasību:
| Medicare daļa | Laiks | Apelācijas forma | Nākamais solis, ja pirmā apelācija tiek noraidīta |
|---|---|---|---|
| A (slimnīcas apdrošināšana) | 120 dienas pēc sākotnējā paziņojuma | Medicare atkārtota noteikšanas forma vai zvaniet pa tālruni 800-MEDICARE | pārejiet uz 2. līmeņa pārskatīšanu |
| B (medicīniskā apdrošināšana) | 120 dienas pēc sākotnējā paziņojuma | Medicare atkārtota noteikšanas forma vai zvaniet pa tālruni 800-MEDICARE | pārejiet uz 2. līmeņa pārskatīšanu |
| C (Priekšrocību plāni) | 60 dienas pēc sākotnējā paziņojuma | jūsu Medicare Advantage plānam jāpaziņo jums par apelācijas procesu; varat arī pieteikties uz paātrinātu pārskatīšanu, ja jums nepieciešama atbilde ātrāk nekā 30–60 dienas | pārsūtīt 2. līmeņa pārsūdzības; 3. līmeņa un augstākas pakāpes apelācijas tiek izskatītas Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojā |
| D (recepšu zāļu apdrošināšana) | 60 dienas pēc sākotnējā seguma noteikšanas | jūs varat pieprasīt īpašu izņēmumu no narkotiku plāna vai pieprasīt atkārtotu noteikšanu (1. pārsūdzības līmenis) no jūsu plāna | pieprasīt neatkarīgas pārskatīšanas struktūras turpmāku pārskatīšanu |
Ja jums ir Medicare C daļa un neesat apmierināts ar to, kā jūsu plāns izturējās pret jums apelācijas procesa laikā, varat iesniegt sūdzību (sūdzību) savā Valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmā.
Rūpīgi izlasiet plāna pārsūdzības procesu. Jūsu atteikuma vēstulē parasti būs iekļauta informācija vai pat veidlapa, kuru varat izmantot apelācijas iesniegšanai. Pilnībā aizpildiet veidlapu, norādot savu tālruņa numuru, un parakstiet savu vārdu.
Vaicājiet savam veselības aprūpes sniedzējam, lai palīdzētu ar jūsu apelāciju. Jūsu pakalpojumu sniedzējs var sniegt paziņojumu par to, kāpēc attiecīgā procedūra, pārbaude, prece, ārstēšana vai medikamenti ir medicīniski nepieciešami. Medicīnas aprīkojuma piegādātājs, iespējams, var nosūtīt līdzīgu vēstuli, kad tas ir nepieciešams.
Ko es vēl varu darīt?
Pēc tam, kad esat saņēmis Medicare atteikuma vēstuli un nolemjat to pārsūdzēt, jūsu apelācija parasti tiek veikta piecos posmos. Tie ietver:
- 1. līmenis: atkārtota noteikšana (apelācija) no jūsu plāna
- 2. līmenis: neatkarīgas pārskatīšanas struktūras pārskats
- 3. līmenis: Medicare Uzklausīšanas un apelācijas biroja pārskats
- 4. līmenis: pārskats Medicare Apelācijas padomē
- 5. līmenis: federālās apgabaltiesas veikta tiesas pārbaude (parasti tai jābūt prasībai, kas pārsniedz minimālo dolāra summu, kas ir USD 1 670 2020. gadā)
Ir ļoti svarīgi rūpīgi izlasīt un saprast jūsu atteikuma vēstuli, lai izvairītos no turpmākiem noraidījumiem apelācijas procesā. Varat arī veikt citas darbības, lai palīdzētu to paveikt:
- Izlasiet plāna noteikumus, lai pārliecinātos, ka tos pareizi ievērojat.
- Saņemiet pēc iespējas lielāku atbalstu no pakalpojumu sniedzējiem vai citiem medicīnas darbiniekiem, lai atbalstītu prasību.
- Katru veidlapu aizpildiet pēc iespējas uzmanīgāk un precīzāk. Ja nepieciešams, lūdziet citai personai palīdzēt jums ar jūsu prasību.
Nākotnē varat izvairīties no seguma atteikuma, pieprasot iepriekšēju atļauju no apdrošināšanas sabiedrības vai Medicare.
Līdzņemšana
- Jūs varat saņemt Medicare atteikuma vēstuli, ja neievēro plāna noteikumus vai ja jūsu priekšrocības ir beigušās.
- Noraidīšanas vēstulē parasti iekļauj informāciju par lēmuma pārsūdzēšanu.
- Lēmuma pārsūdzēšana pēc iespējas ātrāk un ar pēc iespējas vairāk papildu informācijas var palīdzēt lēmumu apgāzt.
