C hepatīts ir vīrusu infekcija, kas izraisa aknu iekaisumu. Vīruss tiek pārnests caur asinīm un reti seksuāla kontakta ceļā. Ir daudz dažādu C hepatīta vīrusa veidu. Bet visām C hepatīta formām ir būtiskas līdzības.
Pēc C hepatīta diagnozes saņemšanas ārsts strādās pie tā, lai noteiktu jūsu veidu, lai jūs saņemtu vislabāko ārstēšanu.
Atklājiet atšķirības C hepatīta tipos. Ekspertu atbildes sniedz Dr Hiršs, kuram ir plaša klīniskā prakse, strādājot ar cilvēkiem, kuriem ir C hepatīts.
C hepatītam ir dažādi “genotipi”. Ko tas nozīmē?
C hepatīta vīruss (HCV) ir vienpavediena RNS vīruss. Tas nozīmē, ka katras vīrusa daļiņas ģenētiskais kods ir ietverts vienā nepārtrauktā nukleīnskābes RNS gabalā.
Katru nukleīnskābes (RNS vai DNS) virkni veido celtniecības bloku ķēde. Šo bloku secība nosaka olbaltumvielas, kas nepieciešamas organismam, neatkarīgi no tā, vai tas ir vīruss, augs, dzīvnieks.
Atšķirībā no HCV, cilvēka ģenētisko kodu pārnēsā divpavedienu DNS. Cilvēka ģenētiskajā kodā tiek veikta stingra korektūra DNS replikācijas procesa laikā. Nejaušas izmaiņas (mutācijas) cilvēka ģenētiskajā kodā notiek ar nelielu ātrumu. Tas ir tāpēc, ka tiek atzīta un izlabota lielākā daļa DNS replikācijas kļūdu.
Turpretī HCV ģenētiskais kods netiek korektēts, kad tas tiek atkārtots. Notiek nejaušas mutācijas un paliek kodā. HCV reproducē ļoti ātri - līdz vienam triljonam jaunu eksemplāru dienā. Tātad dažas HCV ģenētiskā koda daļas ir ļoti dažādas un bieži mainās pat vienas inficētas personas ietvaros.
Genotipus izmanto, lai identificētu noteiktus HCV celmus. Tie ir balstīti uz atšķirībām noteiktos vīrusa genoma reģionos. Genotipā ir arī papildu sazarotās apakškategorijas. Tajos ietilpst apakštipi un kvazisugas.
Kāda ir atšķirība starp C hepatīta genotipiem?
Saskaņā ar Slimību kontroles un profilakses centriem (CDC) ir identificēti vismaz seši atšķirīgi HCV genotipi un vairāk nekā 50 apakštipi.
Atšķirīgajiem HCV genotipiem un apakštipiem ir atšķirīgs sadalījums visā pasaulē.
1., 2. un 3. genotips ir atrodami visā pasaulē. 4. genotips ir sastopams Tuvajos Austrumos, Ēģiptē un Centrālāfrikā. 5. genotips ir sastopams gandrīz vienīgi Dienvidāfrikā. 6. genotips ir redzams Dienvidaustrumu Āzijā.
1. genotips ir visizplatītākais HCV genotips Amerikas Savienotajās Valstīs. Tas ir atrasts gandrīz 75 procentos no visām HCV infekcijām valstī. Lielākajai daļai atlikušo Amerikas Savienoto Valstu cilvēku ar HCV infekciju ir 2. vai 3. genotips.
HCV genotips nav absolūti saistīts ar aknu bojājuma ātrumu vai cirozes attīstības iespējamību. Tomēr tas var palīdzēt prognozēt ārstēšanas iznākumu.
Ģenotips var palīdzēt paredzēt anti-HCV terapijas iznākumu ar ārstēšanas shēmām, kuru pamatā ir interferons. Genotips ir palīdzējis arī noteikt ārstēšanu. Dažās zāļu formās ribavirīna un pegilētā interferona (PEG) ieteicamās devas ir paredzētas cilvēkiem ar specifiskiem HCV genotipiem.
Kāds ir pašreizējais pētījums par katra tipa genotipiem un ārstēšanu?
Visplašāk izmantotā anti-HCV terapija PEG / ribavirīns neattiecas uz pašu vīrusu. Šis ārstēšanas režīms galvenokārt ietekmē personas imūnsistēmu. Tās mērķis ir panākt imūnsistēmas atpazīšanu un likvidēšanu ar HCV inficētajām šūnām. Tomēr HCV variācijas vienam cilvēkam imūnsistēmai obligāti “neizskatās vienādi”. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc HCV infekcijas saglabājas un kļūst par hroniskām infekcijām.
Pat ar šo ģenētisko daudzveidību pētnieki ir identificējuši proteīnus, kas nepieciešami HCV reprodukcijai organismā. Šie proteīni ir sastopami praktiski visos daudzajos HCV variantos. Jaunās HCV ārstēšanas metodes ir paredzētas šiem proteīniem. Tas nozīmē, ka viņi mērķē uz vīrusu. Tiešas darbības pretvīrusu (DAA) terapijā tiek izmantotas mazas molekulas, kas paredzētas šo vīrusu olbaltumvielu specifiskai inhibēšanai.
Pēdējo desmit gadu laikā tiek izstrādātas daudzas DAA zāles. Katra narkotika ir paredzēta vienai no nedaudzām būtiskām HCV olbaltumvielām. Pirmās divas DAA zāles, boceprevīrs un telaprevīrs, tika apstiprinātas lietošanai Amerikas Savienotajās Valstīs 2011. gadā. Abas ir paredzētas īpašam HCV enzīma veidam, kas pazīstams kā proteāze. Šīs zāles lieto kombinācijā ar PEG / ribavirīnu.
Abas šīs jaunās zāles ir visefektīvākās 1. HCV genotipam. Tās ir mēreni efektīvas 2. genotipam un nav efektīvas 3. genotipam. Sākotnēji tās tika apstiprinātas lietošanai tikai cilvēkiem ar 1. genotipa HCV kombinācijā ar PEG / ribavirīnu.
Papildu DAA zāles ir apstiprinātas lietošanai kopā ar PEG / ribavirīnu. Šīs jaunākās zāles ir paredzētas vairākiem papildu HCV proteīniem. Viena no šīm zālēm ir sofosbuvirs.
Ārstējot tikai ar PEG / ribavirīnu, 1. genotipa HCV izmantošanai bija nepieciešams ilgākais ārstēšanas ilgums ar vismazāko panākumu iespējamību. Ar sofosbuvīru 1. genotips tagad ir izārstējams vairāk nekā 90 procentiem cilvēku, kuri ārstēti tikai 12 nedēļas.
Sofosbuviram ir ļoti augsta vīrusu replikācijas nomākšanas spēja neatkarīgi no genotipa (starp pētītajiem). Sakarā ar narkotiku panākumiem Eiropa nesen mainīja savas ārstēšanas vadlīnijas. Tagad tas iesaka 12 nedēļu ārstēšanas kursu visiem cilvēkiem ar nekomplicētu HCV, kuri iepriekš nav ārstēti.
Kopā ar sofosbuvīru FDA apstiprināja arī pirmo kombinēto terapiju bez interferona (sofosbuvīrs un ribavirīns). Šo terapiju lieto 12 nedēļas cilvēkiem ar 2. genotipu vai 24 nedēļas cilvēkiem ar 3. genotipu.
Vai genotips paredz reakciju uz DAA terapiju tāpat kā interferona terapijā?
Varbūt, varbūt nē.
Katrs no HCV būtiskajiem proteīniem darbojas vienādi, neatkarīgi no genotipa. Šīs būtiskās olbaltumvielas var būt strukturāli atšķirīgas nelielu mutāciju dēļ. Tā kā tie ir nepieciešami HCV dzīves ciklam, to aktīvo vietu struktūra ir visdrīzāk mainīga nejaušas mutācijas dēļ.
Tā kā olbaltumvielu aktīvā vieta ir samērā konsekventa starp dažādiem genotipiem, to, cik labi darbojas konkrēts DAA līdzeklis, ietekmē tas, kur tas saistās ar mērķa proteīnu. To līdzekļu efektivitāti, kuri vistiešākajā veidā saistās ar olbaltumvielu aktīvo vietu, vīrusa genotips visdrīzāk ietekmē.
Visas DAA zāles nomāc notiekošo HCV replikāciju, bet tās neizvada vīrusu no tā saimnieka šūnas. Viņi arī neizņem inficētās šūnas. Šis darbs ir atstāts personas imūnsistēmas ziņā.
Interferona ārstēšanas mainīgā efektivitāte norāda, ka imūnsistēma spēj labāk notīrīt šūnas, kas inficētas ar dažiem genotipiem, nekā tās, kuras inficējuši citi.
Genotips parasti nosaka ārstēšanas veidu, ko persona saņem. Vai ir arī citi faktori, kas ietekmē ārstēšanu?
Papildus genotipam, ir arī daudzi mainīgie, kas var ietekmēt ārstēšanas panākumu iespējamību. Daži no nozīmīgākajiem ir šādi:
- HCV vīrusa daudzums asinīs
- aknu bojājuma smagums pirms ārstēšanas
- imūnsistēmas stāvoklis (koinfekcija ar HIV, ārstēšana ar kortikosteroīdiem vai orgāna transplantācija var pazemināt jūsu imunitāti.)
- vecums
- sacensības
- notiekošā alkohola lietošana
- reakcija uz iepriekšēju terapiju
Atsevišķi cilvēku gēni var arī paredzēt, cik laba var būt ārstēšana. Cilvēka gēns, kas pazīstams kā IL28B, ir viens no spēcīgākajiem reakcijas uz PEG / ribavirīna terapiju prognozētājiem cilvēkiem ar 1. HCV genotipu. Cilvēkiem ir viena no trim iespējamām IL28B konfigurācijām:
- CC
- CT
- TT
Cilvēki ar CC konfigurāciju labi reaģē uz ārstēšanu ar PEG / ribavirīnu. Faktiski viņiem ir 2 līdz 3 reizes lielāka iespēja nekā pilnīgai reakcijai uz ārstēšanu nekā cilvēkiem ar citu konfigurāciju.
IL28B konfigurācijas noteikšana ir svarīga, pieņemot lēmumu ārstēt ar PEG / ribavirīnu. Tomēr cilvēkus ar 2. un 3. genotipu bieži var ārstēt ar PEG / ribavirīnu, pat ja viņiem nav CC konfigurācijas. Tas ir tāpēc, ka kopumā PEG / ribavirīns labi darbojas pret šiem genotipiem. Tātad, IL28B konfigurācija nemaina ārstēšanas efektivitātes iespējamību.
Vai mans genotips ietekmē varbūtību, ka man attīstīsies ciroze vai aknu vēzis?
Iespējams. Daži pētījumi liecina, ka cilvēkiem, kuri ir inficēti ar 1. HCV genotipu (īpaši tiem, kuriem ir 1.b apakštips), ir lielāks cirozes biežums nekā tiem, kas inficēti ar citiem genotipiem. Neatkarīgi no tā, vai šis novērojums ir patiess, ieteicamais pārvaldības plāns būtiski nemainās.
Aknu bojājuma progresēšana ir lēna. Tas bieži notiek gadu desmitos. Tātad ikvienam, kam nesen diagnosticēts HCV, jānovērtē aknu bojājumi. Aknu bojājumi ir indikācija terapijai.
Šķiet, ka aknu vēža attīstības risks nav saistīts ar HCV genotipu. Hroniskas HCV infekcijas gadījumā hepatocelulāra karcinoma (aknu vēzis) attīstās tikai pēc tam, kad ir noteikta ciroze. Ja inficētu personu efektīvi ārstē pirms cirozes attīstības, tad inficējošais genotips nav faktors.
Tomēr cilvēkiem, kuriem jau ir attīstījusies ciroze, ir daži dati, kas liecina, ka 1.b vai 3. genotips var palielināt vēža risku. Aknu vēža skrīningu ieteicams veikt visiem, kam ir HCV ar cirozi. Daži ārsti iesaka biežāk veikt skrīningu tiem, kas inficēti ar 1. un 3. genotipu.
Par ārstu
Dr Hiršs nopelnīja MD no Vašingtonas universitātes Sentluisā, Mo. Viņš veica pēcdiploma apmācību gan iekšējās medicīnas, gan hepatoloģijas jomā Kalifornijas universitātē Sanfrancisko (UCSF). Viņš veica papildu pēcdiploma apmācību NIH alerģijas un imunoloģijas jomā. Viņš bija arī Vašingtonas VAMC Hepatoloģijas vadītājs. Dr Hiršs ir norunājis mācībspēkus gan Džordžtaunas, gan Džordža Vašingtonas universitāšu medicīnas skolās.
Dr Hiršam ir plaša klīniskā prakse, kas apkalpo pacientus ar C hepatīta vīrusu (HCV). Viņam ir arī gadu pieredze farmācijas pētniecībā. Dr Hiršs ir strādājis padomdevēju padomēs rūpniecībai, valstu medicīnas biedrībām un pārvaldes institūcijām.
